el articulo escrito por Myriam Galli y Mónica Inés Torres, aborda los transtornos alimentarios desde la perspectiava de la Gestalt.
Introducción
La multideterminación de los trastornos alimentarios (anorexia, bulimia, y transtorno no específico) convoca a un desafío rico y difícil, y no por amplio menos puntual: la construcción de un diagnóstico individual, un diagnóstico grupal (de acuerdo a cómo se juegan las propias escenas en un espacio confiable, que propone el contacto consigo mismo y con el otro), un diagnóstico familiar, y, consecuentemente, un diagnóstico corporal.
Aclarando que hablaremos respecto de los trastornos alimentarios propiamente dichos y no de las diferentes estructuras desde las cuales eclosionan (neurótica o psicótica,aunque hay que hacer mención necesariamente a una clínica de borde), el equipo todo para llegar a acuerdos básicos se basa en la rigurosidad que ofrece los parámetros del Manual de Diagnóstico y tratamiento (DSM IV) de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana.
Hemos encontrado una incidencia muy alta de los llamados Trastornos Alimentarios No Específicos (TANE), y, por otra parte, muchas veces estas pacientes llegan a consulta con rótulos tales como " anoréxica" o "bulímica" desde un lugar de estigmatización y de "viaje de ida", muy común en estos días, a cargo de las principales instituciones oficiales encargadas de difundir el mensaje de "ser alguien" (a partir) respecto de la enfermedad y no de los recursos de salud (de la población). Los casos de bulimia son tanto purgativos como no purgativos, haciendo referencia al uso de laxantes, diuréticos, vómitos autoinducidos.Los casos de anorexia son más frecuentes en la forma buliniforme,(en el mismo, la persona se embarca regularmente en ciclos de atracones y/o purgas (vómito autoinducido, laxantes y/o diuréticos).
Respecto del diagnóstico familiar, desde un abordaje sistémico, básicamente podemos dividirlo en:
· Estructura familiar tipo A: Hay alta proximidad con débil alianza parental y negación de la relación parental disfuncional; hay triangulación y coalición transgeneracional. Los límites en estas familias son difusos, no se respetan las fronteras generacionales y desde el eje terapéutico es necesario hacer visible la complementariedad de las relaciones de la pareja parental, lo cual favorecería el desarrollo autónomo de los subsistemas fraternos.
· Estructura familiar tipo B: Hay alta proximidad con fuerte alianza parental y negación de la relación parental disfuncional; hay triangulación y desviación del conflicto:en estas familias, el paciente "es lo único que afecta la armonía familiar".A veces se impone introducirse en el sistema con mucha cautela, trabajando con díadas, hasta poder abordar la realidad del paciente desde un lugar que permita correrse del "banquillo de los acusados", a este adolescente a partir de quien se unen (la unión en contra, la homeostasis hallada desde el síntoma, el cual frente a más rigidez familiar es llevado a extremos dramáticos de denuncia). Terapéuticamente, todo desbalance en el sistema debe servir para liberar al paciente de la triangulación y promover básicamente los cambios necesarios para protegerlo de cualquier conducta de riesgo.
Debemos aclarar que cada familia presenta características peculiares como sistema, y que la caracterización precedente fue definida sólo con fines didácticos.
En cuanto al diagnóstico corporal, se implementa una lectura corporal que tome en cuenta la organización y distribución de las tensiones patológicas en un intento de recobrar el equilibrio del tono global y la toma de conciencia del propio cuerpo para la reconstrucción de la imagen corporal.
Adoptando el criterio reichiano de "coraza caracterológica", (bloqueo muscular para defenderse del displacer y la angustia) podemos afirmar que tanto anoréxicas como bulímicas se "acorazan" para evitar sentir placer, y producen un corte energético a nivel de la garganta, disociando la cabeza del resto del cuerpo. Los cuerpos anoréxicos retienen, a través de la hipertonía, el control omnipotente que ejercen consigo mismos y con lo que los rodea: tienen un "nudo en la garganta" que obstaculiza tanto el paso de la comida como la salida de la palabra.
Pero, ¿de qué manera el equipo terapéutico utiliza toda esta información?
En cada época, los desarrollos científicos impregnan y a su vez dan direccionalidad a la concepción acerca de qué es el hombre y de cómo entender sus padecimientos.
A esta altura de los acontecimientos, y por beneficio de los desarrollos provenientes de otras ciencias, y su influencia sobre la epistemología de las ciencias humanas, la conceptualización de los procesos que ellas describen no debiera seguirse entendiendo desde una visión reduccionista y estática.
Descartes, en el siglo XVII, retornando a Platón, propone una separación tajante entre cuerpo y alma, y, al realizar esta separación, consideraba el Universo como un sistema mecánico, formado de objetos aislados: buscaba la certeza absoluta de la ciencia, creyendo en que la clave del Universo se hallaba en su estructura matemática: todos los fenómenos se explicaban a través de una causalidad lineal, causa-efecto, predecibles con absoluta certeza.
El fin del milenio nos encuentra en una etapa de transición hacia nuevas categorías científicas, que producen un cambio profundo de conceptos y valores, y por ende, de los instrumentos con los que confrontamos la realidad.
El surgimiento, durante el siglo pasado, de la termodinámica, produce la primer fractura con el pensamiento científico clásico. Hasta la actualidad, lo que se ha seguido desarrollando es la termodinámica del equilibrio. Inestabilidad, desorden, desequilibrio, asimetría e irreversibilidad, son cuestiones sobre las que se centra la atención de la evolución de los sistemas complejos, entendiendo el ser humano como siendo parte integrante de un entorno en permanente intercambio que lo influye, y sobre el cual él también incide; de este modo el hombre puede ser considerado como un sistema integrando sistemas más amplios, cuyos bordes interactúan y ejercen diferentes grados de modificación entre sí.
Todo sistema implica un conjunto de elementos, la relación entre ellos y la calidad de dicha relación.
Estas revoluciones conceptuales conducen a plantear la necesidad de un modelo que incluya una mirada ampliada sobre el paciente, que el profesional incorpore junto a las técnicas tradicionales para registrar la presencia del orden social en la clínica, y de la particular interrelación de los momentos sociales con los cuadros prevalentes en un momento dado. Desde la causalidad circular (fruto de la interrelación constante y dinámica entre observador y Universo), afirmamos que el organismo actúa según los modelos cíclicos de flujo de información, circuitos de retroacción, etc.
Es necesario señalar que, para la teoría cuántica, los fenómenos observados sólo pueden concebirse como correlaciones entre varios procesos de observación y de mediación, y en esta cadena de procesos siempre se halla el observador humano, quien no sólo es necesario para observar las propiedades de los fenómenos atómicos, sino también para provocar la aparición de estas propiedades.
Con toda la humildad que genera el cotidiano encuentro con el padecer y la insatisfacción humana, (propia y de los otros), sugerimos la analogía entre este observador que mide y, al mismo tiempo, modula los fenómenos y las propiedades de lo que observa, y la selección de la terapia más apropiada.
A la hora de elegir los recursos terapéuticos más adecuados, de la mano de esta epistemología circular, hemos optado por el abordaje gestáltico, pues estamos hablando de una terapia de contacto por excelencia, que avala el cambio de la toma de conciencia y la conducta, la transmutación de una forma en otra, de un símbolo en un insight, de un gesto en un nuevo conjunto de comportamientos, de un sueño en una representación dramática. El terapeuta, así, crea un espacio, un campo de prueba para que el paciente se explore a sí mismo como ser viviente, y, al mismo tiempo, obtiene un espacio de recopilación de datos surgidos del movimiento y la interacción con lo interno, lo grupal y lo social.
La herramienta gestáltica
El presente trabajo es una síntesis de lo que hemos desarrollado clínicamente en el marco del nuestra tarea asistencial del Equipo Interdisciplinario de Transtornos de la Alimentación (E.I.T.A.),en la ciudad de La Plata, el que, además de lo presentado, incluye otras modalidades terapéuticas, que incluyen lo personal y lo familiar, evaluación médica y psiquiátrica, y consejo nutricional.
Surge en el espacio que queda entre los demás elementos terapéuticos, abriendo un ámbito con cualidades distintas, efectivas y específicas, con reglas y objetivos que serán expuestos a continuación.
Empezamos nuestro trabajo en los talleres siguiendo la idea de que el síntoma (atracón, vómito, pérdida de peso, etc.) es sólo lo más llamativo de estos casos y suele hacernos olvidar de que es solamente una expresión en la que se condensan las imposibilidades de:
· Conectarse con las sensaciones corporales (hambre, saciedad, fatiga, dolor físico).
· Ligar éstas con el registro de sus emociones (miedo, ira, resentimiento, tristeza, etc.)
· y de poder finalmente manifestarlas.
Estamos en presencia de unos modos de vida en donde el cuerpo ha pasado a ser un objeto, algo que se manipula en concordancia con las exigencias que se han internalizado del ambiente. Solamente una cosa, algo, no quien se es.
La no aceptación que no se expresa clara y despiadadamente en exigencias tales como "debiera estar más flaca", o "debiera sacarme las piernas", o bien "quiero arrancarme esta parte de mi cuerpo", limitan la posibilidad de conectarse con quien se es, y aquí agregamos:
· No quien me dice la publicidad que debo ser.
· No quien fui alguna vez.
· No quien me gustaría ser.
· No quien mis padres quieren que sea.
Sino con quien soy yo aquí y ahora, en este momento. Aceptar esto nos transforma en un todo y deshace la vieja fantasía que nos hace suponer que tenemos un cuerpo cuando en realidad somos un cuerpo.
Estas faltas de contacto, exigencias y no aceptación hacen que la vida presente se convierta en un fracaso. Desde la visión del Gestalt diremos que, dedicadas a autointerrumpir el contacto y la expresión de sus sensaciones y emociones, no logran distinguir su "sí mismo"del resto del mundo, generando un sentido de identidad inadecuado, como también lo son sus mecanismos de autoapoyo, dando por resultados una suma de esfuerzos mal dirigidos, orientados a lograr su propio balance, y esto lo vemos claramente en el síntoma (por ejemplo, el atracón y el vómito, que se buscan para calmar la ansiedad son, a su vez, los mejores y tal vez únicos recursos que se han podido desarrollar como estrategia frente a la
Ahora bien, qué hacemos cuando nos reunimos para trabajar con las chicas en los talleres?
En principio, nos juntamos con las pacientes un sábado por mes durante seis horas. La asistencia no es obligatoria, sino que se las invita a participar del mismo, promoviendo el ejercicio de su capacidad de elección, todo lo cual es trabajado en la terapia individual.
Los resultados en este sentido han sido óptimos, ya que se han ido incorporando en forma paulatina, respetando sus propios tiempos. Así se han ido conformando como grupo - con una modalidad de funcionamiento abierta en la que se permite la libre entrada y salida de sus miembros - y ser hoy ellas mismas quienes se estimulan para participar en los encuentros.
Apuntamos a hacer de estos talleres un espacio terapéutico vivencial antes que verbal o interpretativo. En cada apertura repetimos las consignas básicas para nuestro funcionamiento en el grupo. Estas son:
· Hablar por uno mismo, nunca por otro.
· Hablar en primera persona y en tiempo presente.
· Prestar estrecha atención al cuerpo y a sus emociones: En el aquí y ahora les pedimos todo el tiempo que dirijan su atención a lo que están haciendo en el presente. Que se vivencien a sí mismas lo más posible, tan plenamente como puedan. Mientras más se vivencian, más aprenden acerca de sí mismas. A medida de que se dan cuenta de los modos en que se interrumpen las demás, también comienzan a vivenciar aquello de ellas mismas que han interrumpido.
· Siempre que sea posible, expresarse físicamente antes que verbalmente.
· No interpretar. La interpretación, correcta o no, es irrelevante para la propia vivencia de la persona. Centrados en esta tarea, buscamos destacar los detalles que hacen a la misma - descriptivamente - y no las razones.
· No ayudar. Bien sabemos que el ayudador se ayuda a sí mismo. Ayudando a otro detiene la expresión de sentimientos que son dolorosos para él. Con esta actitud servicial impide al otro - sea a través de bromas, conductas protectoras, o cualquier otra acción - vivenciar plenamente sus emociones (tristeza, soledad, bronca, etc.) y con esto interrumpe la experimentación plena a través de la cual la persona puede integrar aspectos de sí misma.
· Suspender el juicio, tanto para sí misma como para los demás. Partimos de la base de que no existen respuestas adecuadas en los ejercicios que realizamos en los talleres. Cada una debe contactarse con su propia experiencia, cual quiera que esta sea. Si estás vivenciando algo, "vivencialo"; qué es lo que evitás. Si estás imaginando, date cuenta de que estás ocupado con tu fantasía. Si estás evitando algo, date cuenta de que lo estás evitando. Cualquier juicio, desprecio o burla interrumpe la experiencia, y desalienta a la persona a explorar, como así también coarta la libertad con la que nuevos contenidos pudieran ser abiertos por esa misma persona o por cualquier otro integrante del grupo.
En general diseñamos cada taller siguiendo, a nuestro criterio, las estrategias más adecuadas para abordar el tema que durante el mes en curso el equipo observó en líneas generales como más relevante.
No obstante, existen dos actividades que repetimos en cada reunión, y ambas tienen su lugar en los primeros momentos del taller.
La primera de ellas consiste en abordar las categorías de "ser una anoréxica", de "ser una bulímica". Para ello proponemos, al comienzo de cada encuentro, distintos ejercicios de presentación al grupo que les permitan darse cuenta en la experiencia de otros aspectos de su persona, y de cómo han reducido la totalidad de quienes son a una sola conducta de su vida. Son mucho más que esta parte a la que hoy vivencian como su todo. Tomar contacto con esto les devuelve una mirada más abarcativa y rica de su ser.
La segunda consiste en un trabajo de eutonía, centrándonos en cada encuentro en las áreas corporales que queremos resaltar como figura. Esta tarea, que ha ayudado a favorecer notablemente el registro del cuerpo, va acompañada de detallada información verbal y visual -a través de un sistema de láminas - acerca de la función de los órganos y las partes del cuerpo que se van abordando, de modo tal de corregir cualquier posible distorsión cognitiva, hecho que es común observar en esta patología y con este tipo de trabajo.
La estructuración del movimiento eutónico tiende a ampliar y desarrollar el dinamismo corporal del individuo, en un contacto consciente con cada miembro del grupo.y también consigo mismo, lo cual se presenta como una vía regia para la aplicación de técnicas vivenciales.
La eutonía, como método, tiende a una "tensión armoniosa", es decir, al equilibrio de las tensiones que coexisten en el cuerpo, a un equilibrio del tono general.
En nuestro trabajo, su aplicación permite el pasaje fácil del cuerpo hacia la palabra y de la palabra hacia el cuerpo.
Además de esto, y en líneas generales, nuestro trabajo incluye movimientos corporales con música, ejercicios de contacto, de exploración del espacio interno y externo, dramatizaciones y trabajo plástico con pinturas y arcilla.
Dentro de las dramatizaciones solemos jugar escenas de humor exagerando hasta el ridículo las escenas temidas por el grupo. Estos juegos favorecen tanto la creatividad como la disminución de las defensas, permitiendo una mayor expresión corporal y emocional
Otra tarea que realizamos es sentarnos a compartir una mesa de comida, en la cual se incluyen tanto alimentos "permitidos"como "no permitidos". La consigna aquí es oler, degustar, y compartir con otros el momento. La mesa es puesta entre todos, y se cuidan mucho los detalles que hacen a lo estético, tanto en los alimentos como en la disposición de la mesa en general. Nadie está obligado a comer. Charlamos de cualquier tema, como así también de las vivencias que a cada cual le despierta la situación. Todos comparten el mostrarse frente a esa escena tan temida conteniendo y siendo contenidos, y comprobando que lo que a cada uno le sucede - este secreto que han venido manteniendo - es una realidad que pueden compartir con sus compañeros de grupo.
La actividad se cierra con una rueda en la que cada integrante cuenta al grupo las cosas de las cuales se ha dado cuenta durante el trabajo de ese día en el taller, luego de lo cual y en un ambiente distendido damos por terminado el encuentro con el relato de un cuento que elegimos para cada ocasión. Los cuentos funcionan como buenos disparadores de cuestiones que los pacientes seguirán trabajando en sus sesiones individuales con sus terapeutas.
Respecto del objeto "temido", la comida, desde aquella fundante del anteaño pasado, inserta en lo que se dio como festejo (un cumpleaños), hoy en día, en el pequeño recreo de la tarde para tomar algo, las mismas chicas lo han enriquecido con comestibles para compartir, en una rueda amable, abierta, sin presiones. Consideramos que este hecho habla por sí mismo de la necesaria actitud flexible en el equipo de trabajo, optimizando los procesos de crecimiento desde el lugar de la apertura (de suyo, el alimento de la merienda tiene que ver también con la labor médica y nutricional del equipo interdisciplinario).
El material profundizado en el grupo funciona como un verdadero "catalizador"de los procesos emocionales, los cuales siguen siendo trabajados en las terapias individuales, con un enfoque cognitivo-gestáltico.
Desde la implementación de esta modalidad de trabajo grupal, las sucesivas recuperaciones se han "completado"; desde la Gestalt podríamos decir que configuraron una fuerte figura sobre el fondo de la vida de los pacientes, figura que se ha cerrado sólo lo suficiente, y permite el fluir de la toma de contacto con las sensaciones, y, por sobre todas las cosas, la manifestación de las mismas.
Es más que importante la elección de una terapia de acción en patologías en las que, precisamente, por exceso o por defecto, se compromete y se manifiesta el difícil equilibrio frente a la autonomía emocional desde los pares antitéticos comer/no comer o retener/vomitar.
Myriam Galli - Mónica Inés Torres
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Carlos Castaneda
